Od 1 stycznia 2013 r. zmianie uległy niektóre przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm.), dalej ustawy zdrowotnej, natomiast w niektórych doprecyzowano pewne informacje. Zmiany te wynikają z ustawy z dnia 27 lipca 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - publikacja pod poz. 1016.
• Nowe zasady zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny ubezpieczonego
Od 1 stycznia 2013 r. obowiązują nowe zasady zgłaszania członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego i wyrejestrowania ich z tego ubezpieczenia. Obecnie przepisy szczegółowo określają, w jakim terminie należy zgłosić członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego i kto odpowiada za przekazanie na ten temat wszelkich informacji. Wcześniej nie do końca było to unormowane.
Od tego roku każda osoba, która podlega obowiązkowo ubezpieczeniu zdrowotnemu (przykładowo pracownik), ma obowiązek zgłosić do tego ubezpieczenia członków rodziny. Przy czym informację o członku rodziny podlegającym zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego pracownik przekazuje płatnikowi składek w terminie 7 dni od momentu zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania takiego zgłoszenia. Stanowi o tym art. 67 ust. 3 ustawy zdrowotnej. Członek rodziny uzyska prawo do świadczeń zdrowotnych od dnia zgłoszenia.
Ponadto przepisy jednoznacznie wskazują, że osoba, w stosunku do której wygasł tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego (przykładowo nastąpiło rozwiązanie umowy o pracę), podlega wyrejestrowaniu z tego ubezpieczenia wraz z członkami rodziny, a wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego dokonuje podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia. Z tym że ubezpieczony, który zawnioskował o objęcie członka rodziny ubezpieczeniem zdrowotnym, ma obowiązek zawiadomić płatnika składek o wyrejestrowaniu go z tego ubezpieczenia. Ma na to 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność wyrejestrowania członka rodziny z ubezpieczenia zdrowotnego (art. 76a ustawy zdrowotnej).
Doprecyzowano również przepis mówiący o tym, kto ma zgłosić członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego, w sytuacji gdy oboje rodziców podlega temu ubezpieczeniu obowiązkowo. W przypadku członka rodziny do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym wystarczy zgłoszenie do tego ubezpieczenia przez jedną osobę podlegającą obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego. Jeżeli zatem oboje rodzice są zatrudnieni i z tytułu tego zatrudnienia każdy z nich podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, to dziecko do ubezpieczenia zdrowotnego - jako członka rodziny - zgłasza jedno z nich. Może tego dokonać więc albo matka dziecka, albo jego ojciec. Dodano też warunek, że wnuki mogą zostać zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego tylko w przypadku, gdy żaden z rodziców nie podlega obowiązkowi tego ubezpieczenia z żadnego tytułu (lub nie jest osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji) - art. 67 ust. 3a ustawy zdrowotnej.
• Potwierdzanie prawa do świadczeń
Nowy sposób dokumentowania prawa do świadczeń wynika ze znowelizowanego od 1 stycznia 2013 r. art. 50 ustawy zdrowotnej. Wynika z niego, że świadczeniobiorca ubiegający się o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej jest obowiązany przedstawić:
Z kolei przedstawienie przez świadczeniobiorcę wymienionych wyżej dokumentów nie jest wymagane, jeżeli zostaną spełnione łącznie następujące warunki:
1) świadczeniobiorca potwierdzi swoją tożsamość poprzez okazanie dowodu osobistego, paszportu, prawa jazdy albo legitymacji szkolnej (legitymacja szkolna może być okazana jedynie przez osobę, która nie ukończyła 18. roku życia),
2) prawo do świadczeń zdrowotnych zostanie potwierdzone na podstawie dokumentu elektronicznego sporządzonego na podstawie numeru PESEL osoby ubiegającej się o świadczenie, podanego w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ).
Wobec powyższego, w bazie NFZ powinny być aktualne dane o ubezpieczonych i członkach ich rodzin. Należy więc zweryfikować i zaktualizować swoje dane u płatnika składek - o czym informował ZUS w komunikacie (dostępnym na stronie www.zus.pl) z dnia 23 listopada 2012 r. Poniżej prezentujemy treść tego komunikatu:
"ZUS przekazuje do NFZ dane z dokumentów ubezpieczeniowych otrzymanych od płatników składek. Błędne lub nieaktualne dane w bazach ZUS i NFZ mogą więc skutkować komplikacjami przy rejestrowaniu się u lekarza. Dlatego zarówno sami ubezpieczeni, jak i płatnicy składek (pracodawcy, przedsiębiorcy itp.) powinni sprawdzić, czy do ZUS przekazane zostały poprawne dane o okresach ubezpieczenia zdrowotnego oraz o członkach rodzin ubezpieczonych.
Ubezpieczeni
Ubezpieczeni powinni sprawdzić, czy przekazali swojemu płatnikowi składek informacje o członkach rodziny, niezbędne do złożenia prawidłowych zgłoszeń lub wyrejestrowań, a w szczególności o:
W celu weryfikacji danych warto zarejestrować się na portalu pue.zus.pl i sprawdzić, czy dane zewidencjonowane na koncie w ZUS są poprawne. Ewentualne nieprawidłowości najlepiej, w pierwszej kolejności, wyjaśnić ze swoim płatnikiem składek.
Płatnicy składek
Warto, aby płatnicy składek zwrócili uwagę na prawidłowość danych przekazywanych do ZUS o ubezpieczonych oraz o członkach ich rodzin. Często zdarza się, że nie został wyrejestrowany członek rodziny ubezpieczonego, gdy:
- Prosimy więc o sprawdzenie dokumentacji ubezpieczeniowej oraz wyjaśnienie z ubezpieczonymi wszystkich wątpliwości. Gdyby okazało się, że nie zgłoszono lub nie wyrejestrowano ubezpieczonego albo członków jego rodziny mimo takiej konieczności, prosimy o pilne spełnienie tego obowiązku. Prosimy również przypomnieć ubezpieczonym o aktualizacji informacji dotyczących członków rodziny. Warto też zarejestrować się na portalu pue.zus.pl i na bieżąco sprawdzać dokumenty ubezpieczeniowe przekazane do ZUS (...)."
Informacje o systemie Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ) znaleźć można na stronie internetowej NFZ: http://nfz.gov.pl.
| ||||||||||||
|
||||||||||||
