Wypadek przy pracy nie zawsze uprawnia do świadczeń wypadkowych

Niezdolność do pracy powstała w wyniku wypadku przy pracy uprawnia osoby podlegające ubezpieczeniu społecznemu z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych do skorzystania z tzw. świadczeń wypadkowych. Zaliczają się do nich m.in.: zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne oraz renta z tytułu niezdolności do pracy. Wypłacane są one na korzystniejszych warunkach niż świadczenia z ubezpieczenia chorobowego i emerytalno-rentowego. Ponadto z tytułu uszczerbku na zdrowiu przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Istnieją jednak pewne okoliczności, w których ubezpieczony poszkodowany w wypadku nie otrzyma tych świadczeń.

Osoby podlegające ubezpieczeniu społecznemu z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zwanego ubezpieczeniem wypadkowym, które w wyniku wypadku przy pracy m.in. stały się niezdolne do pracy lub doznały stałego albo długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, mogą ubiegać się o wypłatę stosownych świadczeń wypadkowych (patrz tabela).

Aby jednak zostały im one przyznane, muszą być spełnione warunki określone w ustawie o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zwanej ustawą wypadkową.

Wypadek przy pracy

Przede wszystkim zdarzenie, w wyniku którego ubezpieczony został poszkodowany, dla celów przyznania świadczeń wypadkowych musi zostać zakwalifikowane jako wypadek przy pracy. Za taki natomiast, w świetle art. 3 ustawy wypadkowej, uznaje się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło m.in.:

• w związku z pracą podczas wykonywania przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych, albo czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia,
   
• w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas wykonywania:
   
• pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia,
   
• zwykłych czynności związanych z prowadzeniem lub ze współpracą przy prowadzeniu działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych.

Bez prawa do świadczeń wypadkowych

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują jednak ubezpieczonemu, nawet wówczas, gdy zdarzenie zostało uznane za wypadek przy pracy, jeżeli wystąpią jednocześnie okoliczności określone w art. 21 ust. 1 ustawy wypadkowej, tj. gdy:

• wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia oraz
   
• zdarzenie zostało spowodowane przez poszkodowanego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa.

Ponadto nie otrzyma ich ubezpieczony, który będąc w stanie nietrzeźwym lub pod wpływem środków odurzających albo substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. Dlatego w razie uzasadnionego przypuszczenia, że ubezpieczony znajdował się w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, płatnik składek powinien skierować go na badanie niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie. Ubezpieczony natomiast zobowiązany jest poddać się temu badaniu. Odmowa poddania się badaniu lub inne zachowanie uniemożliwiające jego przeprowadzenie skutkuje pozbawieniem prawa do świadczeń, chyba że ubezpieczony udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się temu badaniu.

Zaległości składkowe

Dodatkowe ograniczenie w prawie do świadczeń wypadkowych przewidziano dla osób prowadzących pozarolniczą działalność i osób z nimi współpracujących oraz duchownych będących płatnikami składek na własne ubezpieczenia. Otóż za sprawą art. 6 ust. 2 ustawy wypadkowej nie będą im one przysługiwały, jeżeli w dniu wypadku ich zadłużenie z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne przekraczało kwotę 6,60 zł. Taki stan rzeczy utrzyma się do czasu spłaty całości zadłużenia.

Przy czym należy pamiętać, iż prawo do zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego, jednorazowego odszkodowania oraz pokrycia kosztów leczenia stomatologicznego i zaopatrzenia ortopedycznego przedawni się, jeżeli wspomniane zadłużenie nie zostanie uregulowane w ciągu 6 miesięcy od dnia wypadku.

Dokumentowanie zdarzenia

Ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy następuje odpowiednio:

• w trybie określonym przepisami Kodeksu pracy, tj. w protokole powypadkowym - gdy poszkodowanym w wypadku jest pracownik,
   
• w karcie wypadku sporządzonej przez właściwy podmiot, określony w art. 5 ust. 1 ustawy wypadkowej - w przypadku pozostałych ubezpieczonych.

Organ rentowy odmówi (w drodze decyzji) przyznania świadczeń wypadkowych, jeżeli:

1) nie zostanie przedłożony protokół powypadkowy lub karta wypadku,

2) zdarzenie nie zostanie uznane w protokole powypadkowym lub karcie wypadku za wypadek przy pracy,

3) protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne.

Jeśli natomiast w dokumentacji powypadkowej są braki formalne, zostanie ona zwrócona w celu ich uzupełnienia.

Podstawa prawna

Ustawa z dnia 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. nr 167, poz. 1322 ze zm.)