Wypłata zasiłku chorobowego na podstawie kolejnego zaświadczenia lekarskiego ZUS ZLA, gdy wcześniejsze zostało poddane kontroli

Pracodawca przeprowadził kontrolę prawidłowości wykorzystywania przez pracownika zwolnienia lekarskiego, w wyniku której zostały wykryte nieprawidłowości. Ich skutkiem było pozbawienie pracownika prawa do zasiłku chorobowego za okres orzeczonej w zaświadczeniu lekarskim ZUS ZLA niezdolności do pracy. Następnego dnia po kontroli na PUE ZUS wpłynęło nowe zaświadczenie ZUS ZLA. Czy na jego podstawie należy ustalić prawo i dokonać wypłaty zasiłku?

Odpowiedź na pytanie Czytelnika uzależniona jest od tego, czy okres niezdolności do pracy z powodu choroby orzeczonej nowym zaświadczeniem lekarskim ZUS ZLA pokrywa się w całości z poprzednim, czy też nie.

Na mocy art. 68 ust. 1 ustawy zasiłkowej, pracodawca będący płatnikiem zasiłków jest uprawniony do przeprowadzania kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem. Szczegółowe zasady i tryb tej kontroli określają przepisy rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz. U. nr 65, poz. 743).

Jeżeli w wyniku przeprowadzonej kontroli pracodawca ustali, że pracownik wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z jego przeznaczeniem, to sporządza protokół, w którym wskazuje na czym polegały te nieprawidłowości. Protokół jest przedkładany kontrolowanemu pracownikowi w celu wniesienia przez niego ewentualnych uwag (§ 9 ww. rozporządzenia).

Konsekwencją powyższego jest utrata prawa do wynagrodzenia/zasiłku chorobowego za cały okres kontrolowanego zwolnienia (art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej i art. 92 § 3 pkt 2 K.p.). Przy czym, jeśli pracodawca ma wątpliwości co do ustaleń kontroli lub pracownik wniósł uwagi do protokołu kontroli (nie zgadza się z ustaleniami kontroli), to decyzję w sprawie wypłaty zasiłku podejmuje ZUS. Do wniosku o jej wydanie należy dołączyć protokół z przeprowadzonej kontroli. Od decyzji ZUS pracownik może wnieść odwołanie do właściwego sądu, zgodnie z pouczeniem zawartym w decyzji. Co jednak istotne, ZUS nie jest właściwy do rozstrzygania sporów dotyczących prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy, jeżeli za okres tego zwolnienia rozpatrywane jest prawo do wynagrodzenia chorobowego (w tych sprawach ZUS nie wydaje decyzji).

W sytuacji gdy pracownikowi zostanie wystawione kolejne zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA, to nie stanowi ono podstawy do wypłaty wynagrodzenia/zasiłku chorobowego, z tym że tylko za okres choroby pokrywający się z niezdolnością do pracy orzeczoną poprzednim (skontrolowanym) zaświadczeniem. Jeśli natomiast orzeka ono o zupełnie nowym okresie absencji chorobowej, to na jego podstawie pracownikowi należy wypłacić odpowiednie świadczenie chorobowe za cały ten okres.

W dniu 5 lipca 2024 r. pracodawca przeprowadził kontrolę prawidłowości wykorzystywania przez pracownika zwolnienia lekarskiego orzekającego o jego niezdolności do pracy z powodu choroby w okresie od 2 do 22 lipca 2024 r. (21 dni). W trakcie kontroli ustalono, że pracownik wykorzystywał to zwolnienie niezgodnie z jego celem (wykonywał remont mieszkania). Tym samym utracił prawo do zasiłku chorobowego (okres płatności wynagrodzenia chorobowego wykorzystał na początku roku) za okres od 2 do 22 lipca 2024 r.

Pracownikowi zostało wystawione kolejne zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA na okres od 8 do 28 lipca 2024 r. (21 dni). Ponieważ niezdolność do pracy od 8 do 22 lipca 2024 r. (15 dni) pokrywa się z okresem choroby orzeczonej skontrolowanym zaświadczeniem lekarskim, za który pracownik utracił prawo do zasiłku, to pracodawca wypłacił zasiłek chorobowy tylko za dni przypadające po zakończeniu pierwszego zwolnienia, tj. od 23 do 28 lipca 2024 r. (6 dni).

Zwracamy uwagę! Pracodawca, który ma podejrzenia co do zasadności wystawionego pracownikowi zwolnienia lekarskiego, może wystąpić do ZUS z wnioskiem o przeprowadzenie kontroli w zakresie prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich (na druku OL-2). Pracownik zostanie wówczas poddany badaniom przez lekarza orzecznika ZUS. Jeśli po analizie dokumentacji medycznej i przeprowadzeniu badania lekarz określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim, to na mocy art. 59 ust. 7 ustawy zasiłkowej zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA traci ważność od dnia następującego po dniu tego badania. Gdyby po takim badaniu pracownikowi zostało wystawione kolejne zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA, to jako niezakwestionowane przez lekarza orzecznika ZUS stanowiłoby ono podstawę do wypłaty wynagrodzenia/zasiłku chorobowego za okres orzeczonej nim niezdolności do pracy (także gdyby pokrywało się z okresem wskazanym we wcześniejszym zaświadczeniu lekarskim).