Ubezpieczenie zdrowotne dziecka po ukończeniu nauki w szkole ponadpodstawowej

Syn pracownika (pełnoletni) zdający egzamin maturalny zakończył naukę w liceum w piątek 25 kwietnia 2025 r. Od października 2025 r. zamierza kontynuować naukę na studiach. Czy w tej sytuacji z dniem zakończenia nauki w liceum mieliśmy obowiązek wyrejestrować go z ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny tego pracownika, czy z uwagi na to, że będzie on kontynuował naukę, nie mieliśmy takiego obowiązku?

Obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny

Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego jest zobowiązana zgłosić do tego ubezpieczenia członków rodziny niepodlegających ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu. Wynika to z art. 67 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146 ze zm.), dalej: ustawy zdrowotnej. Dalsza treść tego przepisu wskazuje, że osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same (np. pracownicy), informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

Definicja członka rodziny

Osoby, które dla celów ubezpieczenia zdrowotnego uważane są za członków rodziny ubezpieczonego, zostały wymienione w art. 5 pkt 3 ustawy zdrowotnej. Zgodnie z jego treścią, za członka rodziny uważa się:

• dziecko (własne, małżonka, przysposobione albo obce, dla którego ustanowiono opiekę lub obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka oraz wnuka) do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli dziecko uczy się dalej w szkole lub odbywa kształcenie w uczelni lub szkole doktorskiej - do ukończenia przez nie 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności (lub inne traktowane na równi) - bez ograniczenia wieku,
• małżonka,
• wstępnych (np. matkę, ojca, babkę, dziadka) pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Konieczność wyrejestrowania

W przypadku gdy dziecko przestaje spełniać ww. warunki do podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu jako członek rodziny, wówczas należy je wyrejestrować z tego ubezpieczenia. Z taką sytuacją mamy do czynienia m.in. wtedy, gdy pełnoletnie dziecko pracownika (nieposiadające orzeczenia o znacznym stopniu niepełnoprawności lub inne traktowane na równi z takim orzeczeniem) zakończyło naukę w szkole ponadpodstawowej.

Zakończenie nauki (semestru) w klasach programowo najwyższych (liceów ogólnokształcących, techników, branżowych szkół II stopnia oraz liceów ogólnokształcących dla dorosłych), w których zajęcia dydaktyczno-wychowawcze rozpoczynają się w pierwszym powszednim dniu września, następuje w ostatni piątek kwietnia. W bieżącym roku szkolnym 2024/2025 w ww. szkołach zakończenie to nastąpiło 25 kwietnia 2025 r. Pełnoletnie dziecko, które w tym dniu zakończyło naukę w ww. szkole, od następnego dnia, czyli od 26 kwietnia 2025 r., należało wyrejestrować z ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny.

Powyższego wyrejestrowania należało więc dokonać (za pośrednictwem pracodawcy) w przypadku syna pracownika.

Wyrejestrowania członka rodziny z ubezpieczenia zdrowotnego dokonuje się na formularzu ZUS ZCNA. Wzór zgłoszenia dostępny jest w programie DRUKI Gofin w dziale Składki ZUS.

Prawo do świadczeń po wyrejestrowaniu z ubezpieczenia

Dziecko, które ukończyło szkołę ponadpodstawową, po wyrejestrowaniu z ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, nie traci od razu uprawnień do świadczeń zdrowotnych. Może z nich korzystać w ramach NFZ jeszcze przez pewien czas, o czym świadczy zapis w art. 67 ust. 5 pkt 1 ustawy zdrowotnej. Z jego treści wynika, iż prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla osób, które ukończyły szkołę ponadpodstawową i zostały wyrejestrowane z ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny, wygasa po upływie 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów.

Rozpoczęcie nauki w szkole wyższej

Z treści wskazanej w pytaniu wynika, iż syn pracownika zamierza kontynuować naukę od października 2025 r. na studiach. Zatem wraz z jej podjęciem ponownie zyska status członka rodziny - dla celów ubezpieczenia zdrowotnego. Gdy będzie spełniał wymagane warunki (m.in. nie będzie miał innego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego), będzie podlegał zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny, o czym pracownik powinien powiadomić pracodawcę.