Ubezpieczeniu zdrowotnemu podlegają członkowie rodziny osoby ubezpieczonej (np. pracownika, zleceniobiorcy), jeżeli nie mają własnego tytułu do objęcia tym ubezpieczeniem ani nie podlegają temu ubezpieczeniu na podstawie przepisów o koordynacji.
Zgodnie z art. 5 pkt 3 lit. a) ustawy zdrowotnej, w brzmieniu obowiązującym od 1 stycznia 2015 r. (wprowadzonym ustawą z dnia 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej… - Dz. U. poz. 1138), członkiem rodziny osoby ubezpieczonej jest dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli uczy się dalej w szkole, zakładzie kształcenia nauczycieli, uczelni lub jednostce naukowej prowadzącej studia doktoranckie - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku. Do 31 grudnia 2014 r. dziecko, które ukończyło 18 lat było uważane za członka rodziny pod warunkiem dalszego kształcenia się.
Ustawodawca uzasadniając zmianę ww. przepisu wskazał, że: "(…) Definicja członka rodziny (…) określając jakie warunki należy spełnić, aby dziecko po ukończeniu 18 roku życia posiadało status członka rodziny, posługuje się pojęciem »jeżeli kształci się dalej«. Brak definicji kształcenia w ustawie o świadczeniach powoduje, iż trudno jednoznacznie wskazać, jaka forma kształcenia upoważnia do zachowania statusu członka rodziny. W związku z powyższym w celu doprecyzowania zaproponowano wprost wskazanie w definicji, iż taki status należy się tym osobom, które kontynuują naukę w szkole, zakładzie kształcenia nauczycieli, uczelni lub jednostce naukowej prowadzącej studia doktoranckie. (…).".
Ważne: Od 1 stycznia br. - dziecko, które ukończyło 18 lat (nieposiadające orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub innego traktowanego na równi) podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, gdy uczy się w szkole, zakładzie kształcenia nauczycieli, uczelni lub jednostce naukowej prowadzącej studia doktoranckie. |
Przypominamy, że członkiem rodziny osoby ubezpieczonej są też małżonek oraz wstępni pozostający z nią we wspólnym gospodarstwie domowym (art. 5 pkt 3 lit. b i c ustawy zdrowotnej).
Osoba podlegająca ubezpieczeniu zdrowotnemu ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny. Jeżeli nie zgłasza się do tego ubezpieczenia sama (np. pracownik, zleceniobiorca), informuje podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia (np. pracodawcę, zleceniodawcę) o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia - art. 67 ust. 3 ustawy zdrowotnej.
Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.
W przypadku członków rodziny do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym wystarczy zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego przez jedną osobę podlegającą obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, z tym że wnuki mogą zostać zgłoszone tylko w razie gdy żaden z rodziców nie podlega obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 66 ust. 1 ustawy zdrowotnej lub nie jest osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji z tytułu wykonywania pracy lub pracy na własny rachunek albo ubezpieczeniu dobrowolnemu. Tak stanowi art. 67 ust. 3a ustawy zdrowotnej. Na mocy powołanego przepisu w sytuacji zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego dzieci istnieje możliwość zgłaszania ich przez każdego z rodziców objętego ubezpieczeniem zdrowotnym.
Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, która zgłosiła do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, jest obowiązana poinformować podmiot właściwy do dokonania wyrejestrowania o okolicznościach powodujących konieczność ich wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia tych okoliczności (art. 76a ust. 2 ustawy zdrowotnej).
Wspomnijmy, że status członka rodziny osoby ubezpieczonej oraz status członka rodziny będącego osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji zwalnia z obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego z tytułów, o których mowa w art. 66 ust. 1 pkt 17-20, 26-28b, 30 i 33 ustawy zdrowotnej (np. uczniów, studentów).
|