Świadczenia chorobowe po wypadku przy pracy z winy pracownika

Na podstawie protokołu wypadkowego wypłacamy pracownikowi zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego. W protokole zaznaczono, że pracownik przyczynił się do wypadku poprzez swoją nieuwagę. Czy będziemy zobowiązani do zwrotu nadpłaconego zasiłku, jeśli ZUS nie uzna zdarzenia za wypadek przy pracy?

Podstawą do wypłaty zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego jest protokół powypadkowy, w którym zdarzenie zostało uznane za wypadek przy pracy oraz zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA.

Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło m.in. podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych (art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy wypadkowej). Zasady i tryb ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy regulują przepisy rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 lipca 2009 r. w tej sprawie (Dz. U. nr 105, poz. 870). Pracodawca dokonuje wypłaty zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100% podstawy wymiaru zasiłku na podstawie prawidłowo sporządzonego protokołu wypadkowego. Nie musi w tym celu zasięgać opinii ZUS. Jeżeli jednak dokona błędnej kwalifikacji zdarzenia, na skutek czego wypłaci zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100% podstawy wymiaru, zostanie zobowiązany do sporządzenia korekty deklaracji rozliczeniowych i zwrotu nadpłaconej kwoty zasiłku.

Świadczenia te nie przysługują również pracownikowi, który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.

W ustawie wypadkowej nie ma definicji rażącego niedbalstwa. Przyjmuje się jednak, że rażące niedbalstwo stanowi najwyższą postać winy nieumyślnej graniczącą z winą umyślną sprawcy. Przy czym:

• wina umyślna zachodzi, gdy pracownik świadomie nie przestrzega nakazów lub zakazów określonych w znanych mu przepisach o ochronie życia i zdrowia,
   
• wina nieumyślna występuje, gdy naruszenie nakazów lub zakazów jest wynikiem nieznajomości przepisów, mimo istnienia obowiązku zapoznania się z nimi, albo wynikiem niedostosowania się do przepisów w błędnym przekonaniu, że w określonej sytuacji zakazy lub nakazy nie są naruszone.

Winę umyślną lub rażące niedbalstwo pracownika poszkodowanego w wypadku przy pracy należy udowodnić, bowiem samo wykazanie nieprzestrzegania przepisów bhp jest niewystarczające (por. wyrok SN z dnia 23 listopada 2004 r., sygn. akt II UK 30/04, M.P.Pr. 2005/1/342).

Za działanie z rażącym niedbalstwem uważa się sytuacje, w których poszkodowany zdaje sobie sprawę z grożącego mu niebezpieczeństwa, gdyż zwykle ono występuje w danych okolicznościach faktycznych, tak że każdy człowiek o przeciętnej przezorności ocenia je jako ewidentne - a mimo to z naruszeniem przepisów bhp bez potrzeby naraża się na to niebezpieczeństwo, ignorując następstwa własnego zachowania się (por. wyrok SN z dnia 6 sierpnia 1976 r., sygn. akt III PRN 19/76, OSNC 1977/3/55).

Jeśli jednak wina umyślna zostanie udowodniona (tj. gdy do wypadku doszło w wyniku działania z rażącym niedbalstwem), to pracownik nie ma prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego. Przysługuje mu wówczas prawo do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego na zasadach określonych przepisami ustawy zasiłkowej. W takim przypadku za okres niezdolności do pracy pracownikowi wypłaca się odpowiednio wynagrodzenie chorobowe za pierwsze 33 dni (14 dni) choroby, a następnie zasiłek z ubezpieczenia chorobowego. Świadczenia te wypłaca się w wysokości określonej w przepisach K.p. i ustawy zasiłkowej, tj. wynagrodzenie chorobowe w wysokości 80% podstawy wymiaru, a zasiłek chorobowy w wysokości 80% lub 70% za okres pobytu w szpitalu.

Jeżeli pracodawca, o którym mowa w pytaniu, błędnie zakwalifikował zdarzenie jako wypadek przy pracy, w związku z czym ZUS zakwestionuje poprawność tej oceny i nie uzna zdarzenia za wypadek przy pracy (np. poprzez stwierdzenie umyślnej winy pracownika), to zobowiąże pracodawcę do zwrotu nadpłaconego zasiłku.

Decyzja ZUS zawiera pouczenie o środkach odwoławczych. Pracodawca może więc - w terminie wskazanym w decyzji ZUS - wnieść odwołanie do właściwego Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych.