Obowiązek wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego dziecka, które ukończyło szkołę średnią

Pracownik kilka lat temu zgłosił do ubezpieczenia zdrowotnego syna, jako członka rodziny. Obecnie poinformował pracodawcę, że pełnoletni syn ukończył szkołę ponadgimnazjalną i od 1 października br. zamierza kontynuować naukę w szkole wyższej. Czy w tej sytuacji pracodawca powinien wyrejestrować z ubezpieczenia zdrowotnego syna pracownika, jeżeli będzie on kształcić się dalej?

Pracodawca, o którym mowa w pytaniu, zobowiązany jest wyrejestrować z ubezpieczenia zdrowotnego syna pracownika po zakończeniu nauki w szkole ponadgimnazjalnej.

Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny. Jeżeli nie zgłasza się do ubezpieczenia zdrowotnego sama, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (art. 67 ust. 3 ustawy zdrowotnej). Ponadto osoba, która zgłosiła do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, jest obowiązana poinformować podmiot właściwy do dokonania wyrejestrowania o okolicznościach powodujących konieczność ich wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia tych okoliczności (art. 76a ust. 2 ustawy zdrowotnej).

Na podstawie otrzymanej informacji pracodawca dokonuje zgłoszenia lub wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny, na formularzu ZUS ZCNA.

Przypominamy, że ubezpieczeniu zdrowotnemu podlegają członkowie rodziny osoby ubezpieczonej (np. pracownika), jeżeli nie mają własnego tytułu do objęcia tym ubezpieczeniem ani nie podlegają temu ubezpieczeniu na podstawie przepisów o koordynacji, a ponadto:

• zamieszkują na terytorium państwa członkowskiego UE lub EOG (gdy ubezpieczony posiada obywatelstwo państwa członkowskiego UE lub EOG; nie posiada obywatelstwa państwa członkowskiego UE lub EOG, ale legalnie zamieszkuje na terytorium innego niż Polska państwa członkowskiego),
   
• zamieszkują na terenie Polski (gdy ubezpieczony nie posiada obywatelstwa państwa członkowskiego UE lub EOG albo Konfederacji Szwajcarskiej, ale legalnie pracuje w Polsce).

Powyższe wynika z art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6 ustawy zdrowotnej.

Członkami rodziny, zgodnie z art. 5 pkt 3 ustawy zdrowotnej, są następujące osoby:

• dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeśli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku,
   
• małżonek,
   
• wstępni (rodzice, dziadkowie) pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Biorąc pod uwagę powyższe należy uznać, że dzieci zgłoszone przez rodziców do ubezpieczenia zdrowotnego, jeśli nie posiadają orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub innego traktowanego na równi, objęte są tym ubezpieczeniem do czasu ukończenia pełnoletności lub jeśli kształcą się dalej do ukończenia 26. roku życia. Po osiągnięciu pełnoletności, jeśli dziecko nie kształci się dalej, powinno zostać przez rodzica wyrejestrowane bez względu na zamiar dalszego kontynuowania nauki.

Takie stanowisko potwierdził Narodowy Fundusz Zdrowia w otrzymanym przez naszą redakcję w dniu 25 kwietnia 2014 r. piśmie dotyczącym ubezpieczenia absolwentów szkół. Czytamy w nim, że: "(…) Z chwilą zakończenia kształcenia członek rodziny wskazany w art. 5 pkt 3 lit. b przestaje spełniać przesłanki do bycia osobą ubezpieczoną zdrowotnie. Od powyższej chwili osoby, które były zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego jako członkowie rodziny, przestają być ubezpieczone zdrowotnie, uzyskują natomiast zgodnie z art. 67 ust. 5 ustawy o świadczeniach (jeżeli kształciły się w szkole ponadgimnazjalnej lub wyższej) prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej po ustaniu ubezpieczenia zdrowotnego, dla osób, które ukończyły szkołę prawo do świadczeń opieki zdrowotnej:

1) ponadgimnazjalną - wygasa po upływie 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów;

2) wyższą - wygasa po upływie 4 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów.

W przypadku absolwentów szkół ponadgimnazjalnych, którzy nie kształcą się dalej rodzice powinni poinformować o zakończeniu kształcenia dziecka płatnika składek (np. pracodawcę), a ten wyrejestrować z ubezpieczenia zdrowotnego takie dziecko, art. 67 ust. 3 oraz art. 76a ust. 2 ustawy o świadczeniach. Jako datę zakończenia kształcenia należy traktować ostatni dzień kształcenia (...).

Jeśli dziecko rozpoczyna ponownie kształcenie na studiach powinno zostać ponownie zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego.".

Jeśli więc pracownik, o którym mowa w pytaniu, za pośrednictwem pracodawcy wyrejestruje syna z ubezpieczenia zdrowotnego, to okoliczność ta nie pozbawi jego syna prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Uprawnienie zachowa on przez 6 miesięcy po zakończeniu nauki. Ponownie pracownik powinien za pośrednictwem pracodawcy zgłosić go do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny w ciągu 7 dni od podjęcia przez syna nauki w szkole wyższej.

Zwracamy uwagę! Osoba, która podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu i nie informuje podmiotu właściwego do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o okolicznościach powodujących konieczność zgłoszenia lub wyrejestrowania członka rodziny naraża się na konsekwencje finansowe. Zgodnie z art. 193 pkt 1a i 6 ustawy zdrowotnej podlega karze grzywny, kto m.in.:

• nie dokonuje w terminie zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego lub wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego,
   
• będąc ubezpieczonym, nie informuje podmiotu właściwego do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o okolicznościach powodujących konieczność zgłoszenia lub wyrejestrowania członka rodziny.